Czy szykują się zmiany w drabinie analgetycznej WHO?

Wyniki opublikowanego randomizowanego badania klinicznego dostarczają pewnych dowodów na to, że podejście dwustopniowe jest alternatywną opcją leczenia bólu nowotworowego i może być mniej kosztowne niż dotychczas stosowana trzystopniowa drabina analgentyczna. Przez dziesięciolecia empiryczna 3-stopniowa drabina analgetyczna Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) pozostawała standardem w leczeniu bólu nowotworowego, a debata dotyczyła potrzeby stosowania etapu 2., który składa się ze słabych opioidów. W badaniu oceniano ból i działania niepożądane pomiędzy standardowym trzystopniowym ramieniem (od słabego do silnego opioidu) a dwuetapowym (bez słabego opioidu). Czas do opanowania bólu był taki sam w obu ramionach, z mniejszą liczbą działań niepożądanych w ramieniu dwuetapowym, ale w ramieniu kontrolnym 50% pacjentów wymagało dołączenia silnego opioidu do 7. dnia. Autorzy pod kierownictwem prof. Marie T. Fallon z Edinburgh Cancer Research Centre, Institute of Genetics and Cancer, University of Edinburgh, Western General Hospital w Edynburgu w Wielkiej Brytanii podkreślają w swoim artykule opublikowanym w Annals of Oncology, że badanie ma istotne implikacje dla praktyki.

W towarzyszącym edytorialu profesorowie Patricia S. Bramati i Eduardo Bruera wskazali, że pierwotny plan badań zakładał rekrutację 400 uczestników, po 200 w każdym ramieniu. Niestety, po 3 latach powolnej rekrutacji, badanie zostało zamknięte po włączeniu tylko 153 pacjentów. Podkreślili, że ból związany z chorobą nowotworową obejmuje szeroki zakres zaburzeń bólowych, które często wymagają stosowania opioidów — samodzielnie lub w połączeniu z dodatkowymi lekami — oraz fakt, że wszyscy lekarze leczący pacjentów z bólem nowotworowym powinni czuć się pewnie, zaczynając od morfiny lub podobnych opioidów.

Obecne wytyczne i wyniki ostatnich badań randomizowanych nie przemawiają za stosowaniem słabych opioidów (takich jak kodeina), ponieważ morfina w małej dawce lub inny silny opioid zazwyczaj zapewnia szybszą i lepszą ulgę w bólu nowotworowym. Powstaje zatem pytanie, czy słabe opioidy nadal odgrywają rolę w leczeniu bólu nowotworowego. W wielu krajach słabe opioidy podlegają niższym poziomom regulacyjnych barier związanych z przepisywaniem w porównaniu z silnymi opioidami. Co więcej, w niektórych instytucjach są one jedynymi dostępnymi opioidami — według redaktorów każdy opioid jest lepszy niż jego brak, gdy pacjenci z bólem nowotworowym nie reagują na leki nieopioidowe. Ponadto słabe opioidy mogą stanowić tymczasowe rozwiązanie dla lekarzy, którzy nie czują się swobodnie w przepisywaniu silnych opioidów, dopóki pacjenci nie będą mogli zostać skierowani do lekarzy posiadających doświadczenie w leczeniu bólu.

Pełne wyniki badania badania dostępne są online (https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)03964-3/fulltext) wraz z towarzyszącym im edytorialem (https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)03966-7/fulltext) na stronie czasopisma Annals of Oncology.